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重庆市医疗保障局 重庆市卫生健康委员会 关于开展定点医疗机构 专项治理“回头看”的紧急通知
渝医保发〔2020〕76号
各区县（自治县）医疗保障局、卫生健康委，两江新区社会保障局、社会发展局，高新区政务服务和社会事务中心、公共服务局，万盛经开区人力社保局、卫生健康局，市卫生健康委各委属医疗机构：
近日，媒体曝光了安徽省太和县多家定点医疗机构诱导住院、虚假住院等涉嫌套取医保基金问题，性质恶劣、影响极坏。为此，国家医保局、国家卫生健康委印发了《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（医保办发〔2020〕58号），并召开了视频会，在全国范围内统一安排部署定点医疗机构专项治理“回头看”工作。为举一反三，重拳出击，强化监管，经研究，决定在全市开展定点医疗机构专项治理“回头看”，集中打击“假病人、假病情、假治疗”等违法违规使用医保基金行为。现将有关事项通知如下：
一、治理对象
全市所有医保定点医疗机构。
二、治理时间
发文之日起至2021年1月31日结束。
三、主要内容
（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。
（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。
四、工作要求
（一）深化认识、提高站位。全市各区县医保部门、卫生健康部门要提高政治站位，把开展定点医疗机构专项治理“回头看”作为当前一项重要任务。切实发挥好医保、卫生健康部门的牵头作用，结合当前正在开展的“检验检查”和“血液透析及器官移植”专项整治行动，联合公安、市场监管、纪检监察等部门，制定工作方案，细化工作举措，明确责任分工，落实责任到人，聚焦重点，建立台账，倒排时间，严查重罚。
（二）多形式、全覆盖。各区县要坚持多形式、全覆盖，结合平时举报线索集中、专项治理期间反映问题较多的定点医疗机构，采取片区间、片区内交叉互查等方式，开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查，实现全覆盖无死角。要重点整治“假病人、假病情、假诊疗”等欺诈骗保行为，通过数据筛查、疑点排查等手段，分析本辖区内2020年度住院频次高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年轻症患者住院结算情况。
（三）强化社会监督。加大宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题。要以举报线索为切入点，举一反三将本辖区类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理期间发现的典型案例，要发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。
（四）从重从严从快处理。医保部门对经查实存在欺诈骗保行为的定点医疗机构，严格按照协议约定暂停或解除医保服务协议，追回医保基金，并处骗取金额2—5倍处罚。卫生健康部门要对存在违法违规行为的定点医疗机构和相关医务人员，依法给予处罚；对直接负责的主管人员和直接责任人员，依法依规给予处理。医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依纪依规移交纪检监察部门处理。“回头看”过程中发现涉嫌违反相关法律法规的，坚决移送有关主管部门依法处理。
（五）加强工作调度。各区县医保部门要加强组织领导，建立专项治理“回头看”工作组，由分管领导任工作组组长。各区县要于12月23日前将工作方案和前期专项治理中已查实的案情情况统计表（表1）报送市医疗保障局基金监管处。专项检查“回头看”按周开展调度，各区县医保部门要汇总辖区内卫生健康、市场监管、公安等部门工作开展情况，于每周五17时前将本周专项治理进展情况及专项治理“回头看”情况统计表（附件2）以书面形式报送至市医保局、市卫生健康委；2021年2月3日前，向市医保局、市卫生健康委报送专项治理“回头看”情况总结报告；如遇重大情况随时报告市医保局、市卫生健康委。
重庆市医疗保障局 重庆市卫生健康委员会
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发表于 2020-12-23 08:33:34