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从3月1日起，潼南区将严查医疗机构“骗保骗助”等违规行为，再“乱来”要遭重处。 日前，潼南区社保局制定了《关于加强医疗保险协议医疗机构服务监督方案》，从对象、内容、方式、处罚等方面，对医疗保险协议医疗机构服务监管作了详细的规定，严查我、潼南区医疗机构骗取医疗保险和医疗补助资金等不法行为。 哪些属于监督对象？重点检查啥？ “全区所有医疗保险协议医疗机构都属于服务监督范围。”据区社保局有关负责人介绍，此次重点检查降低入院指征和标准、借优惠活动名义诱导参保人员不合理就医、挂床住院、过度医疗和非适应症治疗、串换项目、超限项目、违反物价政策规定、转嫁收费、虚增费用、虚构医疗等十个方面的违规违约行为。 “这样好，规范了我们区医疗保险协议医疗机构医疗服务，可以很好地打击那些骗保骗助行为，使医疗保险基金更加安全，有利于保障我们医疗保险参保人员的合法权益。”获悉潼南区将严查医疗机构“骗保骗助”行为，正在区人民医院住院的医疗保险参保人员张泽平笑呵呵地告诉记者。 服务监督方式板眼多 “我区将加大日常检查频次，加强网络信息监管，实施重点值守监管，开展住院病人回访，组织结对交叉监督，同时建立社会监督机制，加强群众举报等。”区社保局负责人说。 据悉，潼南区将加大日常检查频次，以区人社局、卫生计生委、财政局和社保局相关工作人员为主，组建联合检查小组，对医疗保险协议医疗机构开展不定期日常抽查、现场巡查和专项检查。充分利用医保监督管理系统、网络审核系统和住院参保人员实时监控系统，加强对医疗机构的住院人员入出院时间、住院次数、药品使用等信息的审核和监督，对不合理的诊疗行为实施网上扣费，依托数据分析查找疑点较重的医疗机构实施重点管控。 通过网审数据分析，我区将对于基金支出增幅较大、就医人次增幅较多以及群众投诉举报等信息，确定重点管控医疗机构，由社保局组织工作人员到医疗机构实施重点值守监管，协助医疗机构管理住院病人情况，重点核实就诊人员身份、住院指针、治疗进程、治疗费用及医技人员的执业行为等。 “我们将每季度从定点医疗机构中，随机提取已出院病人病历5-10份进行病历审核，通过病历审核检查医疗机构执行医保政策情况，通过电话回访或现场核对就诊人员等方式，核实是否有冒名住院、挂床住院和虚构医疗等行为。” 区社保局负责人表示，我区将民营医疗机构与部分乡镇中心卫生院进行结对子，结对子医院每年相互监督检查不少于3次，相互查找在工作中的不足，并将每次检查结果报人社局、卫生计生委、财政局和社保局联合研究处理。 我区还将充分调动和发挥社会监督的作用，从区人大代表、政协委员、新闻工作者、镇街工作者、医务人员、参保人及各行业系统中，聘请社会保险监督员，参与对医疗机构日常医疗保险服务行为的监督。 “骗保骗助”要付出代价 区社保局有关负责人表示，潼南区将加重违规违约处罚力度。由区人社部门将每季度查处的医疗机构的违规违约行为及处罚结果，通过潼南电视台、潼南报、区人社局门户网站和人社局对外宣传LED显示屏公开向社会曝光；涉嫌骗取社会保险基金5000元以上的，由区人力资源和社会保障局按程序公安机关进行案件移送处理。 在监督服务过程中，经查实存在挂床住院、冒名就诊、冒名住院、虚构医疗、虚增费用和将参保人员在非协议机构发生的费用纳入医疗保险费用结算行为的，我区一律予以暂停医保网络结算3个月，违规金额达到10万元以上的，直接解除服务协议，对同一年度内，受到3次以上暂停医保网络结算的，下一年度不再纳入医疗保险协议医疗机构。 据悉，各医疗机构年度内受处罚的违规违约费用，在下年度医保总额付费中按5倍予以扣减。
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发表于 2017-3-4 06:30:39
